Solicitud de Endoso

Solicitud de endoso de Póliza

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Declaro que los datos consignados en este formulario son verídicos y confidenciales. Autorizo a Gonzalo Ruiz Seguros a la intermediación en la anulación de una póliza de seguros de acuerdo a los datos cargados en el presente formulario y autorizo a enviar la mencionada información a la Compañía Aseguradora seleccionada. Asimismo declaro conocer que la Aseguradora podrá cobrarme el saldo resultante de la anulación de póliza a la fecha de hoy a través del mismo medio de pago declarado al contratar la póliza. La recepción de la presente solicitud por parte de Gonzalo Ruiz Seguros no implica aceptación por por parte de la Compañía Aseguradora. *

Estoy de acuerdo

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Compañía Aseguradora *

Rama de seguro *

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Fecha a partir de la cual se solicita el endoso *

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