Seguros Integrales

HOGAR/COMERCIO/CONSORCIO - Solicitud de Póliza/Endoso

Completando el presente formulario, Ud. solictará a Gonzalo Ruiz Productor Asesor Seguros la intermediación en la emisión y/o cotización de una póliza de seguros.
Por ejemplo: Combinado Familiar, Integral de Comercio, Integral de Consorcio.
Recuerde que a mayor precisión de los datos suministrados, mayor precisión en la cotización.
Una vez recibida la solicitud, nos pondremos en contacto con Ud.

Datos del Asegurado

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Primero

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Tipo de Documento *

Número de DNI / CUIT *

Condición de IVA *

Domicilio *

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Provincia *

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Fecha de nacimiento *

Correo Electrónico *

Tipo de Solicitud

Elija el tipo de solicitud (Pueden ser ambas) *

Solicitud de Cotización Solicitud de Póliza

Características Generales de la Póliza

Compañía Aseguradora *

Rama de Seguro *

Tipo de Solicitud *

Póliza nueva Endoso de póliza Anulación de póliza

N° de Póliza *

N° de Presupuesto *

Fecha inicio de vigencia *

Deseo recibir mi póliza por Correo Electrónico *

Sí No

Enviarme Certificado de Cobertura por correo electrónico *

Sí No

Datos del Riesgo

Ubicación del riesgo *

Código Postal *

Ciudad *

Provincia *

Uso del inmueble *

Vivienda permanente Casa de fin de semana Local comercial Otros usos

Techos *

Material Madera Chapa

Pisos *

Material Madera

Más datos *

Alarma robo Alarma humo Alarma incendio Extinguidor incendio

Superficie cubierta (m2) *

SUMAS ASEGURADAS

INCENDIO

ROBO

SEGURO TECNICO

Incendio Edificio *

Incendio Contenido *

Cristales *

Robo Contenido General *

Robo Audio, TV y Video *

Robo Electrodomésticos *

Computadoras de Escritorio *

Responsabilidad Civil Linderos *

Cámaras de Fotos, Video, Tablets *

Computadoras Portátiles *

Comentarios sobre el bien asegurable *

Forma de Pago

Si lo desea, puede ponerse en contacto con nosotros por otro medio para informar los datos referidos a su Forma de Pago elegida.

Forma de Pago *

Cuotas mensuales Un solo pago

Comentarios sobre Forma de Pago *

TARJETA DE CREDITO

Nombre de Tarjeta de Crédito *

Número de Tarjeta de Crédito *

Vencimiento de Tarjeta de Crédito *

DEBITO EN CUENTA BANCARIA

Banco *

Titular de la Cuenta Bancaria *

CBU *

Alias *

Términos y Condiciones *

Estoy de acuerdo

Declaro que los datos consignados en este formulario son verídicos y confidenciales. Autorizo a Gonzalo Leandro Ruiz, Productor Asesor de Seguros, Matrícula Superintendencia de Seguros de la Nación N°54.857 a intermediar y solicitar por mi cuenta la emisión de una póliza de seguros de acuerdo a los datos cargados en el presente formulario y autorizo a enviar dicha información a la Compañía de Seguros elegida. La recepción de la presente solicitud por parte de Gonzalo Leandro Ruiz no implica aceptación del riesgo por parte de la Compañía de Seguros.

Una vez enviado el formulario, aguarde a recibir un mensaje de confirmación de envío.
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