Denuncia de Siniestro - GONZALO RUIZ COMERCIALIZACION DE SEGUROS

INSTRUCCIONES:

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Las fotos y documentación podés adjuntarlas en este formulario o bien enviarlas por Whatsapp o correo electrónico.
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Denuncia de Siniestro Ramas Varias

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Tipo de Documento Asegurado *

Número de DNI / CUIT Asegurado *

Código Postal Asegurado *

Localidad Asegurado *

Provincia Asegurado *

Correo electrónico *

Datos del Siniestro

Fecha Siniestro *

Hora Siniestro *

Calle Siniestro *

Número *

Código postal Siniestro *

Localidad Siniestro *

Provincia Siniestro *

País *

Coberturas Afectadas *

Forma de ocurrencia *

¿Existen otros seguros vigentes sobre los bienes afectados? *

Si No

En caso de existir otros seguros debe detallarlos aquí *

Consecuencias

Detalle los bienes afectados y/o dañados *

Monto de los daños en Pesos Argentinos *

Observaciones *

Intervención Policial

Comisaría que intervino *

Acta N° *

Fecha de Denuncia Policial *

Si hubo sumario, indique Juzgado y Secretaría *

Enumere la documentación que adjuntará a la presente denuncia *

Fotos y Documentación del Siniestro

En esta sección podrá enviarnos fotografías y documentación relacionada al siniestro.

Foto Daños 1 *

Tamaño máximo del archivo: 20 MB

Foto Daños 2 *

Tamaño máximo del archivo: 20 MB

Denuncia Policial *

Tamaño máximo del archivo: 20 MB

Otros documentos *

Tamaño máximo del archivo: 20 MB

Presupuesto Reparación 1 *

Tamaño máximo del archivo: 20 MB

Presupuesto Reparación 2 *

Tamaño máximo del archivo: 20 MB

Lesionados

Indicar si hubo lesionados *

Hubo lesionados No hubo lesionados

Cantidad de lesionados *

Indicar si hubo fallecidos *

Hubo fallecidos No hubo fallecidos

Cantidad de fallecidos *

Nombre y apellido Lesionado 1 *

DNI Lesionado 1 *

N° Teléfono Lesionado 1 *

Tipo de lesiones 1 *

Descripción lesiones 1 *

Nombre y apellido Lesionado 2 *

DNI Lesionado 2 *

N° Teléfono Lesionado 2 *

Tipo de lesiones 2 *

Descripción lesiones 2 *

Nombre y apellido Lesionado 3 *

DNI Lesionado 3 *

N° Teléfono Lesionado 3 *

Tipo de lesiones 3 *

Descripción lesiones 3 *

Nombre y apellido Lesionado 4 *

DNI Lesionado 4 *

N° Teléfono Lesionado 4 *

Tipo de lesiones 4 *

Descripción lesiones 4 *

Términos y Condiciones *

Estoy de acuerdo

Declaro que los datos consignados en este formulario son verídicos y confidenciales. Autorizo a Gonzalo Leandro Ruiz, Productor Asesor de Seguros, Matrícula Superintendencia de Seguros de la Nación N°54.857 a ingresar por mi cuenta la denuncia administrativa del siniestro de acuerdo a los datos cargados en el presente formulario en la Compañía de Seguros seleccionada. La recepción de la presente solicitud por parte de Gonzalo Leandro Ruiz no implica aceptación del siniestro por parte de la Compañía de Seguros.

Una vez enviado el formulario, aguarde a recibir un mensaje de confirmación de envío.
Si esto no sucede, verifique los campos destacados con asterisco rojo y reenvíe el formulario.
El envío puede demorar algunos minutos mientras se cargan las fotos y/o documentos adjuntados.

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