Seguros Automotores

Solicitud de cambio de medio de pago de póliza

Completando el presente formulario, Ud. solicitará a Gonzalo Ruiz Seguros el cambio de medio de pago de su póliza de seguros.
La recepción de la presente solicitud no implica que la gestión esté finalizada.
Una vez recibida la solicitud, nos pondremos en contacto con Ud. para completar la gestión.

Datos del Asegurado

* Indica un campo obligatorio

Nombre y Apellido *

Primero

Apellido

Tipo de Documento *

Número de DNI / CUIT *

N° de Teléfono *

Correo Electrónico *

Compañía Aseguradora *

Rama de Seguro *

N° de Póliza *

Nuevo medio de Pago

Solicito cambiar el Medio de Pago de mi póliza según el siguiente detalle:

Comentarios sobre Forma de Pago *

TARJETA DE CREDITO

Nombre de Tarjeta de Crédito *

Número de Tarjeta de Crédito *

Titular de la Tarjeta de Crédito *

Vencimiento de Tarjeta de Crédito *

DEBITO EN CUENTA BANCARIA

Banco *

Titular de la Cuenta Bancaria *

CBU *

Alias *

Tipo de cuenta bancaria *

Caja de ahorro Cuenta corriente

Declaro que los datos consignados en este formulario son verídicos y confidenciales. Autorizo a Gonzalo Ruiz Seguros la intermediación en la gestión de cambio de medio de pago de mi póliza de seguros de acuerdo a los datos cargados en el presente formulario y autorizo a enviar la mencionada información a la Compañía Aseguradora elegida. La recepción de la presente solicitud a Gonzalo Ruiz Seguros no implica aceptación del riesgo por parte de la Compañía Aseguradora. *

Estoy de acuerdo

Una vez enviado el formulario, aguarde a recibir un mensaje de confirmación de envío.
Si esto no sucede, verifique los campos destacados con asterisco rojo y reenvíe el formulario.
El envío puede demorar algunos minutos segundos.

Enviar solicitud de cambio de medio de pago