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Solicitud de cambio de medio de pago de póliza
Completando el presente formulario, Ud. solicitará a Gonzalo Ruiz Seguros el cambio de medio de pago de su póliza de seguros.
La recepción de la presente solicitud no implica que la gestión esté finalizada.
Una vez recibida la solicitud, nos pondremos en contacto con Ud. para completar la gestión.
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Otros
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San Cristóbal
Río Uruguay
Mapfre
Sancor Seguros
Galeno Seguros
Prudencia Seguros
Aseguradores de Cauciones
Chubb Caución
Afianzadora Latinoamericana
Rama de Seguro
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Automotores
Motovehículos
Bicicleta
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Incendio
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Integral de Consorcio
Integral Hoteles
Integral Cabañas
Seguro Técnico
Accidentes Personales
Transporte
Responsabilidad Civil
Embarcaciones de Placer
Caución
Mala Praxis
Granizo
Food Truck
Vida
Seguro de Salud
Integral Filmaciones
N° de Póliza
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Ingrese el N° de Póliza sólo si eligió "Endoso de póliza" ó "Anulación de Póliza" en el campo Tipo de Solicitud.
Nuevo medio de Pago
Solicito cambiar el Medio de Pago de mi póliza según el siguiente detalle:
Nuevo Medio de Pago
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Tarjeta de Crédito
Débito CBU
Home Banking
Cuponera
Deseo que se comuniquen conmigo para acordar
Comentarios sobre Forma de Pago
*
Ingrese aquí cualquier duda o comentario referido al pago de su póliza.
TARJETA DE CREDITO
Nombre de Tarjeta de Crédito
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Número de Tarjeta de Crédito
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Titular de la Tarjeta de Crédito
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Tal cual como figura en la Tarjeta de Crédito
Vencimiento de Tarjeta de Crédito
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mm/aaaa
DEBITO EN CUENTA BANCARIA
Banco
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Titular de la Cuenta Bancaria
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CBU
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Clave Bancaria Unica (22 dígitos)
Alias
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Tipo de cuenta bancaria
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Caja de ahorro
Cuenta corriente
Declaro que los datos consignados en este formulario son verídicos y confidenciales. Autorizo a Gonzalo Ruiz Seguros la intermediación en la gestión de cambio de medio de pago de mi póliza de seguros de acuerdo a los datos cargados en el presente formulario y autorizo a enviar la mencionada información a la Compañía Aseguradora elegida. La recepción de la presente solicitud a Gonzalo Ruiz Seguros no implica aceptación del riesgo por parte de la Compañía Aseguradora.
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Estoy de acuerdo
Active la casilla de verificación para aceptar las condiciones de esta solicitud. Para su seguridad, su dirección IP quedará almacenada en nuestro servidor.
Una vez enviado el formulario, aguarde a recibir un mensaje de confirmación de envío.
Si esto no sucede, verifique los campos destacados con asterisco rojo y reenvíe el formulario.
El envío puede demorar algunos minutos segundos.
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