​BICICLETA - Solicitud de póliza

    ​Completando el presente formulario, Ud. solictará a Gonzalo Ruiz Comercialización de Productor Asesor de Seguros la intermediación en la emisión de una póliza de seguros.
    Una vez recibida la solicitud, nos pondremos en contacto con Ud.

    Datos del Asegurado

    Datos de la Bicicleta

    Datos de la Cobertura

    Documentación

    Tamaño máximo del archivo: 20 MB
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    Forma de Pago

    Si lo desea, puede ponerse en contacto con nosotros por otro medio para informar los datos referidos a su Forma de Pago elegida.
    TARJETA DE CREDITO
    ​DEBITO EN CUENTA BANCARIA
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    Declaro que los datos consignados en este formulario son verídicos y confidenciales. Autorizo a Gonzalo Leandro Ruiz, Productor Asesor de Seguros, Matrícula Superintendencia de Seguros de la Nación N°54.857 a intermediar y solicitar por mi cuenta la emisión de una póliza de seguros de acuerdo a los datos cargados en el presente formulario y autorizo a enviar dicha información a la Compañía de Seguros elegida. La recepción de la presente solicitud por parte de Gonzalo Leandro Ruiz no implica aceptación del riesgo por parte de la Compañía de Seguros.
​Gonzalo Ruiz Productor Asesor de Seguros
Matrícula Productor Asesor de Seguros N° 54857 - Superintendencia de Seguros de la Nación 
(2000) Rosario. Santa Fe. Tel: (0341) 15 697 0348
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