Accidentes Personales

ACCIDENTES PERSONALES - Solicitud de Póliza/Endoso

Completando el presente formulario, Ud. solictará a Gonzalo Ruiz Productor Asesor de Seguros la intermediación en la emisión y/o cotización de una póliza de seguros.
Una vez recibida la solicitud, nos pondremos en contacto con Ud.

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Declaro que los datos consignados en este formulario son verídicos y confidenciales. Autorizo a Gonzalo Leandro Ruiz, Productor Asesor de Seguros, Matrícula Superintendencia de Seguros de la Nación N°54.857 a intermediar y solicitar por mi cuenta la emisión de una póliza de seguros de acuerdo a los datos cargados en el presente formulario y autorizo a enviar dicha información a la Compañía de Seguros elegida. La recepción de la presente solicitud por parte de Gonzalo Leandro Ruiz no implica aceptación del riesgo por parte de la Compañía de Seguros.